Al dirigente dell’IC AURISINA 
Aurisina Cave, 85 Duino Aurisina (TS)   
tsic819003@istruzione.it 

MODULO ALLEGATO TITOLARE EFFETTIVO 

PNRR – Missione 4: Istruzione e ricerca – Componente 1 – Investimento 3.2: Scuola 4.0 – Azione 1 – Next generation classroom – Ambienti di apprendimento innovativi

Titolo Progetto: Ambienti di apprendimento innovativi
Identificativo progetto: M4C1I3.2-2022-961-P-22277
CUP assegnato al progetto: E44D22004250006

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. 445/2000) 

Il/La sottoscritto/a____________________________________________ nato/a _________ 
a _________________________ ( ____ ) il _____________ C.F. ___________________________ e residente in _____________________________ ( ______ ) CAP ( ________ ),
	in qualità di legale rappresentante dell’operatore economico _______________________________, 
con sede in _______________________ ( ______ ), Via __________________________________, 
P.I. _____________________ Telefono_________________ pec ___________________________,  

□	Dichiara di essere il titolare effettivo unico.
oppure
□	Dichiara che oltre al legale rappresentante i titolari effettivi individuabili ai sensi della normativa vigente sono: 

Titolare effettivo 2 (non compilare / barrare / cancellare se non presente)
Nome Cognome ___________________________________ nata/o a _______ (prov.___) 
il _________ C.F. _________________________ residente a _______________ (prov.____) 
in ________________________________ n. ___ CAP_______ 
indirizzo e-mail/PEC ________________________ tel. ________________________

Titolare effettivo 3 (non compilare / barrare / cancellare se non presente)
Nome Cognome ___________________________________ nata/o a _______ (prov.___) 
il _________ C.F. _________________________ residente a _______________ (prov.____) 
in ________________________________ n. ___ CAP_______ 
indirizzo e-mail/PEC ________________________ tel. ________________________

Titolare effettivo 4 (non compilare / barrare / cancellare se non presente)
Nome Cognome ___________________________________ nata/o a _______ (prov.___) 
il _________ C.F. _________________________ residente a _______________ (prov.____) 
in ________________________________ n. ___ CAP_______ 
indirizzo e-mail/PEC ________________________ tel. ________________________

Titolare effettivo 5 (non compilare / barrare / cancellare se non presente)
Nome Cognome ___________________________________ nata/o a _______ (prov.___) 
il _________ C.F. _________________________ residente a _______________ (prov.____) 
in ________________________________ n. ___ CAP_______ 
indirizzo e-mail/PEC ________________________ tel. ________________________

Firma titolare effettivo e legale rappresentante _________________________________________

Firma titolare effettivo 2 _________________________________________

Firma titolare effettivo 3 _________________________________________

Firma titolare effettivo 4 _________________________________________

Firma titolare effettivo 5 _________________________________________

Luogo e Data _____________________ 

Si allegano i documenti di identità dei titolari effettivi

NOTA:
Il titolare effettivo è da considerarsi unico se:
1) titolare/legale rappresentante di Ditta unica individuale;
2) Proprietà, diretta o indiretta, di una percentuale di partecipazione superiore al 25% del capitale dell’Operatore Economico;
3) Controllo dell’assetto proprietario dell’Operatore Economico;
4) Titolare del potere di rappresentanza legale, amministrazione o direzione dell’Operatore Economico.